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六盘水市DGR试点2019-2020年总结

  发布时间: 2021-03-30 10:02 字体:[]

2019年以来,六盘水市按照国家和省DRG付费改革试点要求,积极探索改革工作新路径、新举措,着力解决医保支付方式中发展不平衡不充分的问题,不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平,推进医疗费用和医疗质量双控制2020年,城乡居民基本医保按项目付费金额69,314.87万元,DRG实际付费66,595.7万元,与按项目付费相比医保基金支出减少2,719.17万元,全市平均入组率达97.61%,发生病组数677,病组使用率97.55%202111日起,正式上线试运行CHS-DRG,实现从CR-DRGCHS-DRG的华丽转身。

一、明确职责,三强化促保障

(一)压实党政牵头主推责任,市委把DRG付费改革作为市委改革的专题适时调度,市委市政府主要领导批示过问,市政府分管领导亲自操刀,亲自安排部署、现场督促、解决困难。市政协市人大将DRG付费改革工作作为调研专题开展调研,有力推动改革工作。

    1.压实部门协同联动责任,与卫健部门联合下发了2019年、2020年、2021DRG付费国家试点工作任务清单,联合印发病案、信息等工作标准以及运行通知等。根据医保部门、医疗机构、经办机构各自特点和工作主体任务,开展一系列有针对性的宣传培训。2020年共开展各类培训37场次,培训人次18965人次,开展集中考试2次,知识竞赛2次。通过培训,进一步统一了思想,提高了服务能力。

    2.压实医院主动改革的责任。采取推动分级诊疗方式,合理配置医疗资源,指引病人合理分流,进一步满足群众优质服务需求,激励医疗机构进一步强化内部管理、提升服务质量,变要我控费我要控费

    3.夯实基础,三“狠抓”补短板医疗机构信息化程度、病案质量和临床路径是DRG三大核心,也是短板

    4.补齐信息化短板,一是制定了信息化标准并督促标准落实,全市采取一个中心分组器,各医疗机构安装前置服务器的布置方式,提高中心分组器使用效率。二是升级DRG数据分析平台,对试点医疗机构总体运行、数据指标变化趋势、入组及付费、服务评价等情况进行多维度比较、分析,同时根据各医疗机构服务特点,从内部管理、绩效管理、医疗安全等方面,对院内核心数据进行分析。

    5.补齐病案质量短板。一是统一疾病和手术操作代码,全市统一使用医保版疾病编码和手术操作编码。二是联合本市病案质控协会,对各医疗机构病案质量进行专项督导。三是医院对照标准,对病案开展以电子病历为核心、以编码和首页质量控制为重点病历梳理规范工作,在保证病案首页填写完整率的同时,不断提高正确率。四是强化编码人才队伍建设,目前我市已有32名编码员获得中国病案协会认可,除公立医院外,经办机构同样拥有取得编码资质的编码员。

    6.补齐临床路径短板,在统一试点医疗机构临床路径表单的制作标准及格式、表单修改标准及流程、质量控制基本识别方式的基础上,每月定期对执行情况进行抽查,让进入临床路径人次占比达到60%,完成临床路径人次占比达到50%以上。

    7.创新机制,三规范撬杠杆

    8.规范服务制度。结合CR-DRG付费改革经验和CHS-DRG分组技术规范,多次查漏补缺、修订CHS-DRG实施细则、考核方案、结算方案。其中考核方案中从DRG医疗制度建立、医疗质量管理、医疗服务规范、医疗费用控制等四个方面二十二项指标,全方位做好DRG付费改革监管工作。

    9.规范服务水平。通过购买第三方服务,依托现有政府职能部门监管、商业保险公司经办的运行模式,将驻院代表的经办、审核职能转化为DRG考核指导职能。2020年,市级DRG考核共发现诊断错误、编码错误、低标准入院、分解住院等问题病历310例,累计扣款金额35.82万元。

    10.规范服务内容。引导医疗机构减少不必要的治疗和服务项目,缩短住院天数,达到优化医疗资源、控制医保费用的目的,进一步加大诊疗行为规范、医疗成本核算工作,主动进行硬软件改造、加强院内宣传培训,为有序推进DRG付费改革工作提供保障。2020年,二级DRG试点医疗机构平均住院费用增长率下降了6.04个百分点,三级DRG试点医疗机构平均住院费用增长率下降了3.8个百分点,CMI20191.18增长到1.22

四、实际付费,三精准抓难点

    (一)精准攻克分组难点。20206月,根据CHS-DRG分组方案(1.0版),严格对照376ADRG618DRGs完成CHS-DRG分组器开发,采取数据采集、分析筛选、模拟入组等方式,对全市13家二级以上公立医疗机构65.5万份三年历史数据病历进行反复评估,我市历史数据实际发生病组数共580个,入组率达95.74%,病组使用率达93.85%,二三级医院RIV值均达到国家要求的70%以上,分别为72%%73。有效解决我市DRG版本由CR-DRG转换为CHS-DRG版本存在的接续问题。

(二)精准攻克测算难点。成立DRG基金测算分析专班,按照国家DRG专家科学测算指导要求,结合我市基金使用、医药增长、住院人次、费用走势等情况,采取数据采集、清洗、裁剪等方式,对我市65.5万份三年历史数据进行了3次模拟测算,配合国家DRG技术指导组专家测算出我市2021CHS-DRG居民医保二、三级医院病组基础费率分别为5052.32元和8319.07元,职工医保分别为5557.55元和9150.98元,比20194221.14元和6702.36元付费标准更符合当前实际。

(三)精准攻克入组难点。组建专家组,根据医保部门、医疗机构、经办机构各自特点和工作主体任务,对13家二级以上医疗机构针对性开展系统操作、病案填写、信息上传、病历结算、病历入组及未入组病历、入歧义组病历等进行技术指导和分析整改。截止目前,共攻克编码错误导致的入组错误堵点、难点问题1000余个。20211月,我市DRG试点医疗机构结算病历18491例,其中入组病历18345例,未入组病历146例,入组率99.21%,较试运行初期81.67%增长17.54个百分点。经过模拟付费测算,1月我市居民医保按DRG付费金额4942.49万元,职工医保按DRG付费金额1874.45万元,较按项目付费基金支出减少191.68万元

DRG付费改革联系点到国家试点的不断探索中,使我们更加坚信我们走的改革之路,坚信DRG付费改革是解决当前医保诸多问题的一剂良药。在下一步的工作中,我们将在以往坚实基础上,再做实、做细DRG付费改革工作。坚定信心,攻坚克难,以时不我待、只争朝夕、勇立潮头的历史担当,一步一个脚印,向着美好未来前进,把DRG付费国家试点工作向纵深推进。