市医保局关于市政协九届三次会议 第125号提案的答复

民建界别:

你委提出的关于《进一步优化基本医疗保险门诊特殊慢性病办理及报销流程的建议》提案收悉。感谢你们对我市医疗保障工作的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下:

一、优化门诊慢特病线上办理流程

门诊慢特病认定申办分线上办理和线下办理。门诊慢特病申办医院(原则上为能独立开展全省门诊慢特病病种线上审核工作的二级及以上医疗机构,)受医保经办机构委托为参保人员办理门诊慢特病资格认定。参保人通过贵州医保APP等线上渠道填报相关信息、上传申办资料并进行人脸核验后提交,各统筹区门诊慢特病申办医院或各统筹区医保经办机构进行受理审核登记,审核结论通过贵州医保 APP 等线上渠道反馈至参保人。

二、建议放宽慢特病患者办理及报销的区域限制条件

门诊慢特病办理已纳入贵州省政务服务“全省通办”事项清单,参保人在统筹区外时可通过当地政务服务大厅办理,也可通过贵州政务服务网、贵州医保APP等网上办理渠道提交资料办理,目前我市已开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液透析门诊治疗、器官移植术后抗排异治疗5个病种跨省异地直接结算、利福平耐药性肺结核病、艾滋病病毒感染门诊费用2个病种省内异地直接结算服务,其余慢特病病种办理认定后就医费用可由各乡镇(街道)公共事务服务中心、“15分钟服务圈”服务点、政务大厅、医保经办机构受理并提供帮办代办服务,由医保经办机构在规定时限内报销。

三、开通药店直补程序

根据《省医保局关于推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理的通知》要求,将定点医疗机构院内及其开展的“互联网+”诊疗服务处方,通过医保电子处方平台流转至定点零售药店的所有医保目录内药品,纳入门诊统筹药品保障范围,逐步将门诊慢性病、门诊特殊疾病、医保特殊药品纳入处方流转管理。为落实和推动定点零售药店纳入门诊统筹工作,提升参保人员就医购药的便利性、可及性,2023年9月,我市实现了医保电子处方流转“县县”通,其中定点医疗机构5家、定点零售药店20家,截至2024年6月,全市共流转323单医保电子处方,涉及医药总费用10331.5元,其中基本统筹支付4268.92元,个人账户支付6024.55元。下一步我局将按照省级医保部门的要求,逐步将门诊慢性病、门诊特殊疾病、医保特殊药品纳入处方流转管理。

四、医保局、卫健局、中医药管理局联合完善分级诊疗的各项保障制度

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》西药1335 个、中成药部分1323个、协议期内谈判药品 430 个、中药饮片892个为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。根据基本医疗保险基金和参保人承受能力,分甲、乙类进行分类管理。参保人员使用甲类药品时,按基本医疗保险规定的支付标准全额计入医保政策报销范围,并根据参保地医保待遇政策进行分担支付;参保人员使用乙类药品按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再根据参保地医保待遇政策进行分担支付。我市现有949家村卫生室开通医保结算服务,能够为我市城乡两病患者提供就医及直接结算,城乡两病患者在村卫生室享受90%报销比例,极大方便两病患者就医且减轻患者医疗负担。

感谢您对医疗保障工作的大力支持和关心,也感谢您提出的意见和建议,下一步全市医疗保障系统将持续把人民群众利益放在首位,本着“尽力而为、量力而行”的原则,在保障基金安全的前提下,主动向上沟通汇报,按照市委市政府及省医保局安排部署,稳步提升城乡居民医保待遇保障水平,为幸福六盘水建设作出医保贡献。

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