六盘水“靶向疗法”多措并举纾解困难 群众医疗保障问题

随着医疗保障制度改革的深化,困难群众“看病难、看病贵”问题逐步缓解,但受经济条件、信息不对称、异地就医流程复杂等因素制约,部分困难群众仍面临医疗费用负担重、报销周期长、服务便捷性不足等难题。为切实兜牢民生底线,六盘水市积极落实国家相关政策,聚焦困难群众就医痛点,以政策衔接、技术赋能、服务优化为抓手,创新实施“异地结算提速、三重保障扩面、经办服务升级”三大举措,形成了一套可操作、可持续的困难群众医疗保障模式。

一、推进异地就医直接结算,化解“跑腿垫资”难题。一是简化备案流程,在经办大厅现场办理异地就医备案、医疗机构备案、网络备案、电话备案、手机终端APP或小程序备案等基础上,由全市已建设完成的92个乡镇(街道)、1152个村(居)“15分钟医保服务圈”站、点提供电话备案、备案指导等兜底服务,开通自助备案即时生效功能,参保群众异地就医的便利性和获得感不断提升。六盘水市跨省异地就医备案登记7.88万人次,自助备案4.69万人次,占比达59.52%,自助备案占比进一步提高。二是加强宣传引导,线上利用社交媒体、官方网站等发布政策解读内容,让群众及时了解政策动态。同时线下开展社区宣传活动,组织志愿者深入社区,发放宣传资料,为居民耐心讲解政策要点。与学校、企业等合作,举办政策宣讲会,扩大宣传范围。2024年,全市跨省异地就医直接结算运行基本平稳,惠及参保群众14.52万人次,较2023年分别增长了84.70%。三是扩大结算范围,2024年,六盘水市相继实现高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病病种跨省异地直接结算;血友病、苯丙酮尿症、门诊产前检查费用省内异地就医直接结算服务异地就医病种直接结算范围不断扩大,医保垫资功能更加强大。

二、构建多重医疗保障体系,实现“应救尽救、精准兜底”。一是政策协同发力。充分发挥基本医保“保基本”、大病保险“减负担”、医疗救助“托底线”基础上,对低收入人口在省域内定点医疗机构就医,住院起付线实行连续计算,上限按市外省内异地就医三级公立医疗机构800元执行。2024年,全市农村低收入人口门诊(含慢特病门诊)就诊818910人次,三重医保报销比97.09%;住院就诊42108人次,三重医保报销比98.55%。二是建立动态排查机制。定期通过医保信息系统排查跨异地就医困难群众结算数据,主动提醒跨省异地就医直接结算困难群众申报医疗救助,杜绝“口袋发票”现象;按月对年度新增的一二三类人员中个人自付政策范围内费用约4000元的人员开展排查,主动联系追溯救助。2024年,全市排查出符合救助条件人数为4946人,实际追溯救助人数为2109人,有效减轻因病纳入监测困难群众的经济负担。三是加强部门协作。与卫生健康部门建立数据共享机制,定期交换城乡居民“两病”规范化管理人员名单,定期排查“两病”人员待遇落实情况,并定期交换困难群众市内就诊信息,协同落实困难群众县域内就医“先诊疗后付费”政策;通过医保信息系统提取、日常走访排查等方式收集困难群众高额医疗费用预警线索,按月与民政、农业农村部门共享。实现从“人找政策”向“政策找人”的转变,确保救助待遇精准落实到位。通过跨部门数据共享和智能筛查,构建起“监测-预警-救助-反馈”闭环管理体系。2024年农业农村、民政部门每月动态推送新认定困难群众名单,共监测推送预警数据24152条,推送人员中经相关部门核准认定为困难群众身份825人,累计落实医疗救助175人,因病返贫致贫得到有效遏制。

三、优化医保经办服务,打造“无感化”就医体验。一是建设“15分钟医保服务圈”。在全市92个乡镇(街道)、1152个村(居)设立医保服务站1244个,下沉门诊慢病认定、救助申请等16项高频业务,实现“家门口办结”。2024年,已完成全市所有乡镇(街道)、村(居)“15分钟医保服务圈”的建设,达到100%全覆盖,实现费用结算、转诊转院、门诊慢性病和特种病认定、生育产前检查登记、居民“两病”政策咨询等“一站式”办结目标,真正做到“小事不出村,大事不出乡”。累计为参保群众提供医保业务帮办代办服务22.11万件,其中乡镇为14.76万件,村(社区)为7.35万件。80%以上事项实现“即来即办”,群众满意度调查中“就医报销便利性”指标达99%。二是推广“刷脸就医”技术。通过在医疗机构范围内铺设医保综合业务服务终端,利用人脸识别技术,推动就医购药全流程业务从“持卡就医”“持码就医”到“刷脸就医”转变,参保群众直接“刷脸”即可实现医保支付“一站式结算”,真正实现老百姓在家门口就能享受便捷高效的医保服务。2024年,全市33家二级及以上医疗机构、73家乡镇(街道)卫生院、89家村卫生室、533家定点零售药店使用医保刷脸终端结算,我市医保集成便民无感就医上线后,人民群众就医排长队等问题得到有效缓解,平均排队次数减少50%,平均排队时长减少45分钟左右,医保服务均等化显著提升。