六盘水市扎实推动医保基金稽核提质增效

近年来,六盘水市医保局围绕“维护医保基金安全、守护人民群众利益”工作目标,不断织牢医保基金“安全网”,有效遏制医疗费用不合理增长。2022年以来,处理暂停医疗机构医保服务6家,解除医保服务协议1家,移送行政执法1家,移送司法机关追究刑事责任4人,收缴追缴违规违约资金1055.29万元。

一、注重学习培训,提升激发内动能。采取“请进来+走出去”等方式,加大学习培训工作力度,着力提升市、县两级业务人员工作能力水平。2021年以来,举办医保政策专题培训班3期,邀请司法部门专家开展行政执法“三项制度”相关培训2次,邀请省医保事务中心专家到市开展稽核内控培训1次,安排1名稽核内控科工作人员到上级部门跟班学习,有效提升干部职工稽核工作能力。同时,充分利用到厦门大学举办全市医保系统能力提升培训班的契机,学习借鉴其他地区好经验、好做法,达到以学促能、以学促干。

二、注重方式创新,增强优势求效率。充分利用医保管理信息系统大数据平台,聘请副高级职称以上医学专家参与稽核检查,强化对定点医疗机构数据信息日常监测、分析和排查,重点检查年度内同一患者反复多次住院,核查系统上传诊断一致、住院天数一致、费用一致等违规骗保行为,对各类问题线索进行分析核查,紧盯蛛丝马迹,确保问题查清、查透、查实。2022年以来,稽核检查覆盖30余个乡镇(街道)、100余个村(社区),检查定点医疗机构16家,进村入户走访参保群众核实800余户、电话回访核实2000余人次。

三、注重规范引领,补齐短板降风险。参照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,坚持以协议约定为框架,借鉴医保行政执法程序,不断规范稽核工作流程、稽核文书使用及违约行为处理,坚持不少于2名以上人员同时开展稽核,做到亮明身份、亮明证件,依法查处违法违规行为,充分固定执法证据,在征求法律顾问意见建议的基础上,分别提请中心主任办公会议、局党组会议研究讨论,并依法做好告知、复核、听证、执行等工作。截至目前,市级协议处理案件中,没有被提起行政复议、行政诉讼和信访案件等现象。