医保基金安全监管存在问题亟待关注

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,能否安全平稳运行事关人民群众福祉。近年来,全市医保部门坚决扛起加强医保基金监管政治任责,持续保持打击欺诈骗保高压态势。2019年以来,全市共收缴违规本金、违约金及罚款共计3.42亿元,解除医药机构医保服务45家,暂停医药机构医保服务46家。然而,医疗机构趋利性产生的过度检查、过度治疗等违法违规行为时有发生、医保基金安全监管能力不足等问题亟待解决。一是基金监管震慑态势还未形成。在当前打击欺诈骗保高压态势下,部分医疗机构仍存在超标准收费、分解收费、串换项目收费、医疗机构内部管理缺位等一般违规问题,少数医疗机构甚至存在虚构医药服务项目、伪造医学文书、伪造签名等欺诈骗保问题。比如,5月交叉检查的30家医疗机构(公立14家)均存在违规行为,其中一般违规问题1064个,涉嫌违规金额2778.16万元。二是医疗机构执行政策打折扣。今年2月,在国家、省安排定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作中,部分医疗机构对当前形势认识不清,对自查自纠工作认识不到位,持侥幸心理和观望态度。如,今年2月盘州市第二人民医院对国家、省下发的疑点数据自查自纠简单应付了事(疑点数据498.74万元,自查缴纳了163.19万元)。在该院自查后,经市级组织专项稽核,发现该院仍存在13项过度检查、1项未严格执行入院收治标准以及8项重复收费、套用收费、超标准收费等国家、省下发的自查自纠疑点数据问题。三是医保基金监管能力仍需加强。医疗机构违法违规和欺诈骗保行为点多面广、链条长,隐蔽性强,监管难度大。当前,我市基金监管专业人才匮乏,执法人员业务能力和水平不高,基金监管主要依靠投诉举报、线索排查、自查自纠等方式,督查办法不多、手段不够,效果不及预期。如,水城区医保局个别执法人员对医保相关法律法规不熟悉,导致出现反复撤销处罚告知及处罚决定的行为,增加行政诉讼败诉风险,影响医保基金监管的严肃性和权威性。四是工作措施针对性和有效性还不够。当前我市医保基金支出快速增长的势头虽然得到一定程度遏制,但住院次均费用等指标仍高于全省平均水平,对于具体原因分析不够透彻,对各类别医疗机构针对性措施不够强,整治效果还不够理想,今年6月仍有部分医疗机构结算数据异常增长。比如,普通门诊次均费用增长的有25家,二级以上医疗机构住院次均费用正增长的有7家。五是医疗机构自我管理责任意识不强。一些定点医疗机构过分追求经济利益而轻视医保基金使用原则,存在主体责任不到位、内部管理制度不健全等问题,违法违规使用医保基金情况屡查屡犯。比如,盘州市柏果镇卫生院在2024年9月专项检查中被发现串换项目收费、超标准收费、过度检查等违规问题,涉及医保基金31.86万元。在2025年5月交叉检查中发现仍存在串换项目收费、超标准收费、过度检查等违规问题,涉及违规金额正在核实中。

对策建议:一是压实定点医药机构的主体责任。充分利用结算大数据,针对性抽取部分数据异常的医疗机构,对工作提示、上门交流、警示约谈后仍没有改观的,组建工作组对其开展专项检查,加大违法违规问题惩处力度。二是加大教育培训力度。编制医保基金监管政策文件手册和飞检重点领域工作指南,提升全市医保系统干部职工的政策知晓率和监管履职能力。加大定点医药机构管理人员、从业人员培训力度,避免因政策理解偏差导致的违规违法行为。三是抓好自身监管不力问题排查。加大对自身监管不力问题的排查,加大对各区(市)督促指导力度,对监管工作不作为、乱作为的医保干部严肃追责问责。四是强化基金运行数据分析及应用。根据各定点医疗机构医药费用总额、医保统筹基金使用额度、就诊人次等数据,以住院率、次均住院费用、普通门诊、慢特病门诊等为重点分析指标,多维度、广角度开展运行分析,评价医保基金运行整体绩效及时客观反映基金运行动态。五是探索建立管用的长效机制。学习借鉴其他地区紧密型县域医共体医保基金总额付费工作经验,在我市探索建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”基金管理机制,确保我市医保基金长期规范平稳运行。