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2019年我市DRG付费改革工作取得新成效
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2019年5月,六盘水市被正式纳入DRG付费改革国家试点。六盘水市委、市政府高度重视试点工作,在国家省医疗保障局悉心指导下,强力推进DRG付费改革,目前,全市二级以上公立医疗机构在新农合方面已全面实施DRG付费改革工作,DRG付费改革初见成效一是医疗费用不合理增长得到了有效控制。20191-11月城乡居民医保减免金额61634.91万元,DRG实际付费60668.96万元,与按项目付费相比减少965.95万,差额占比1.59%二是医疗质量和管理水平明显提升。DRG付费工作开展以来,医疗机构临床路径规范化管理、病案质量、信息化建设较之前有大幅提升,如六盘水市人民医院将DRG纳入医院精细化管理和绩效考核中。三是群众得实惠。通过DRG付费改革后,全市平均住院费用增长率控制在10%以内,药占比控制在30%以内,DRG的运行促进临床路径发展,群众平均住院时间有所减少,住院费用也随之减少。主要做法为:

一、党政主推,统一思想认识

大力推进医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略决策,党的十九大指出,实施健康中国战略要深化医药卫生体制改革,全面建立医疗保障制度。以DRG付费为切入点的支付方式改革,通过实施三医联动,进一步提高医疗服务质量,保障人民群众的健康权益。

(一)领导批示鼓士气。六盘水市党委政府高度重视DRG付费国家试点工作,市委书记王忠同志在亲自过问该项工作的基础上,对六盘水市DRG付费国家试点工作批示指出:国家将六盘水市列为全国30DRG付费国家试点城市之一,这既是国家对我们改革工作的肯定和认可,也是交给我们的一项光荣而艰巨的任务。全市各级各部门、医疗机构要统一思想、提高认识、不忘初心、感恩奋进,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,逐步建立健全具有我市特色的DRG付费体系,解决医保支付方式中发展不平衡不充分的问题,增强参保群众的获得感,扎实推进健康六盘水建设。

(二)强化组织作后盾。成立领导小组。六盘水市、县两级成立以市政府分管领导为组长的DRG付费国家试点工作领导小组,下设四个专业工作组,分别负责技术指导、医院指导、结算考核、宣传培训等工作,确保DRG付费改革推广有力、实施有效。二是召开启动会议。2019723日,六盘水市、县两级政府分别召开全市DRG付费国家试点工作启动会议,标志着我市DRG付费国家试点工作全面启动。三是统筹协调推进。市政府分管副市长何枢多次召开DRG专题会议,要求我们要以破藩篱、涉险滩的勇气,以不获全胜绝不收兵的决心,紧盯重点环节,突破工作难点,全力以赴推进DRG国家试点工作。

(三)制定方案稳推进。根据国家医保局《疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案》要求,20196月,我市出台《六盘水市DRG付费国家试点工作方案》,通过确定四个一目标、明确七项任务,划分五个阶段、制定四条保障措施,明确了未来三年我市DRG付费国家试点工作方向。按照优化政策设计,现有付费规范运行,扩大范围模拟运行,实际付费调整完善,经验总结成效评估等五步走工作安排,明确时间节点,稳步推进我市DRG付费国家试点工作,逐步建立健全具有我市特色的DRG付费体系。

(四)加强宣传造氛围。通过以医疗机构为单元,多次召开DRG付费国家试点工作会议,以新媒体为载体,加强DRG付费宣传等多种形式的宣传引导,使医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用,极大激发医疗卫生服务行业的工作热情,有效促进医院管理、经济管理、信息管理等学科发展,推动建立健全管理型医疗服务模式,使医疗机构从被动主动,为 DRG 付费改革试点营造良好的舆论氛围。

二、部门配合,推进工作落实

(一)牵头责任落实好因机构改革职责划转,我市及时调整DRG付费改革领导小组,市医保局作为牵头部门,负责实施基本医保支付方式改革工作的日常协调,贯彻执行领导小组的决策部署,建立综合协调机制,推进改革工作评价评估,充分调动医疗机构参与支付方式改革的积极性,同步联动三医改革。根据国家新出台的分组方案和医保办疾病编码、手术操作编码,积极推进DRG付费扩大覆盖面的工作;及时修订DRG实施方案和考核方案,组织第三方经办机构对开展DRG付费医疗机构进行考核,对考核中发现的编码错误、入组错误等问题及时督促医疗机构整改,对考核中存在的问题,严格按照六盘水DRG考核方案予以扣分、扣款等处罚。

(二)部门协同配合好一是建立沟通机制。加强医保、财政、卫生健康等部门沟通协调,研究处理改革试点中存在的问题,采取针对性的措施,共同推进DRG付费改革工作。二是明确部门责任。医保部门负责医保基金预算管理、付费总额控制、建立考核评价体系、完善监督管理措施等方面工作。财政部门负责支持试点的有关经费并配合医保部门做好基金监管等工作。卫生健康部门负责加强行业指导、规范临床诊疗行为、提高医疗服务质量。医疗机构负责完善信息系统建设改造、联通医保分组器、数据实时交互无缝衔接、规范临床路径、合理降低医疗成本等推进院内精细化管理工作。第三方经办机构协助配合做好DRG付费考核相关工作。

(三)政协调研参谋好市政协组织政府相关部门、市政协委员和有关专家,成立健康六盘水发展改革情况专题调研组,采取实地走访、座谈会、外出考察学习等方式,对我市和省外DRG付费改革工作进行调研,深入了解我市和省外DRG付费改革国家试点工作,总结我市DRG付费改革工作中的成效及亮点,找准存在的困难和问题,向市政府提出下一步我市DRG付费改革的意见和建议,有力推动了我市DRG付费改革工作。

三、夯实基础,补齐工作短板

(一)强化信息技术攻关。一是统一疾病诊断编码。规范开展对码和数据收集上传工作,将新编码逐一覆盖转换老编码,达到疾病分组数据相关的数量、质量要求。全市自DRG付费改革运行以来,共产生693个疾病组,每月实时产生对应疾病组总体维持在600个以上。二完成信息互联互通。采取全市一个中心分组器,各医疗机构安装前置服务器的布置方式,提高中心分组器使用效率,做到了全市分组统一,减少了医疗机构重复投入,同时中心分组器与新农合经办管理系统接口对接,实现数据互联互通。目前,我市积极开展扩面工作,将DRG付费覆盖面扩大到城镇居民、职工医保,十三家公立医疗机构历史数据采集、测算工作已进入接口扩展、编码维护阶段。

(二)强化临床路径管理。我市将DRG付费改革与推行临床路径管理、标准化诊疗紧密结合,突出病种病例质量管理,细化临床路径实施流程和管理制度,逐步扩大临床路径管理病种覆盖范围,提高临床路径完成率。目前,我市开展DRG付费改革的医疗机构进入临床路径人次占比不低于50%,完成临床路径人次占比不低于30%

(三)强化病案质量管理。病案质量是DRG付费改革的核心内容,在DRG实际付费实施以前,全市就按照公立医院改革考核绩效指标,强化病案质量管理,所有公立医院实实在在按病案首页标准,对病案进行了逐一整理,以电子病例为核心,以编码和首页质量控制为重点,不断提高病案首页数据填写质量。

(四)强化业务知识培训。我市采取多种方式,大批次、多广度对各经办机构、保险公司、试点医院的相关人员进行疾病编码及DRG付费相关知识培训。一是加强经办人员的培训。今年以来,我市承办了全省DRG付费改革工作推进会,邀请国家有关专家就DRG相关业务知识进行现场培训和讲座。组织到福建省厦门市、三明市等地进行实地调研学习DRG工作经验,参加培训学员共计200余人。二是加强考核人员培训。不断提高第三方经办机构人员的业务能力,培养了一支业务熟悉、研判精准的考核队伍,为DRG付费考核的及时性、准确性、科学性提供保障。

四、创新机制,撬动医院改革

(一)规范工作流程。一是转化监督职能。通过购买第三方服务,依托现有政府职能部门监管、商业保险公司经办的运行模式,及时将驻院代表的监督、审核职能转化为DRG考核指导职能,切实保证公平性和可及性。二是制定一院一策分类实施。遵循有利于引导参合人员在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗的原则,鼓励医疗机构根据其功能定位和学科发展收治病情较为复杂的患者,对不同级别的医疗机构科学测算、确定支付标准并适时进行动态调整,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。三是实行个性化管理。鼓励各县区根据实际情况开展以DRG付费为主的复合式支付方式改革。其中六枝特区通过医共体龙头医院统筹管理新农合基金,按照超支不补、结余留用、逐月预拨、年终决算的原则,把控制不合理医疗费用增长覆盖至县、乡、村三级,进一步扩大人民群众的受益面。

(二)提升医院内涵。一是强化医院管理。面对群众医疗服务需求的不断提升和大幅增长的医疗服务费用,DRG付费改革工作有效激励医疗机构进一步强化内部管理、提升服务质量,帮助缓解医患矛盾,拉开不同级别医院之间的支付差距,指引病人合理分流,减轻就医难问题,从而撬动公立医院其它改革。二是激发医院活力。一方面,变要我控费我要控费。医院主动挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数,促进医疗服务规范化、精细化,破除以药补医以器补医机制,合理减少药品、大型检查、耗材使用。另一方面,变不为所动优胜劣汰。在获得同等医疗服务的前提下,DRG支付标准的高低直接影响患者对医疗机构的选择,迫使医院进入竞争机制,通过强化管理、降低费用、提高质量等方式,在竞争中谋求生存和发展。

(三)实现三方共赢。我市DRG付费改革工作启动以来,全市三级医疗机构药占比由2017年的31.44%下降至25.60%,下降了5.84个百分点,二级医疗机构药占比同比基本持平;二级医疗机构平均住院费用增长率由2017年的8.13%下降至3.22%,下降了4.91个百分点,三级医疗机构平均住院费用增长率由2017年的29.35%下降至5.91%,下降了23.44个百分点。DRG付费改革工作开展以来一系列改革成效使得群众从中受益明显。

(四)推动三医联动按照治疗过程一致性和资源消耗一致性原则,进一步遏制医疗保险费用不合理增长。全市运行DRG医疗机构普通疾病住院结算142912人次,结算病历142912份,入组病历141417份,入组率98.95%,使用病组:671个。充分发挥医保支付的杠杆作用,做到降低不合理医疗费用的同时与分级诊疗、公立医院、家庭医生等改革统筹推进,形成医疗、医药、医保三医联动

六盘水市DRG付费改革工作虽然取得了一些成效,但DRG工作还存在许多问题,主要表现在:历史数据质量不高导致权重测算与实际存在部分偏差,DRG分组权重调整不及时,病案质量、临床路径管理、信息化建设不平衡,DRG的控费与提高质量上还有很大空间等,这些问题都需要我们在今后多年的试点工作中不断进行探索解决。

在下一步的工作中,我们将在以往工作基础上,再做实、做细DRG付费改革工作。一是在覆盖探索上下功夫。通过三年的试点,DRG除了覆盖城乡居民和职工医保外,我们还将在不同性质医疗机构以及群众支付端做进一步探索。二是在DRG付费改革多样性上下功夫。通过三年的试点,我们将根据各地各医疗机构的特点,实施在医共体下、在总额预算下的DRG支付改革、中医药病种支付方式改革、妇幼大专科DRG支付、DRG对医院绩效管理等方面做进一步探索。三是在DRG付费作用发挥上下功夫。通过三年的试点,在DRG控费及基金监管有效性、倒逼医院进一步规范临床路径和提高医疗质量管理,减轻群众看病就医负担上,推动医疗、医药、医保三医联动等方面做进一步探索。四是在DRG付费改革考核评价上下功夫。通过三年的试点,我们将运用好DRG考核的指挥棒作用,在强化考核评价机制、权重调整机制等方面做进一步探索。


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