2025年,中央纪委国家监委将医保基金管理突出问题专项整治工作作为集中整治群众身边不正之风和腐败问题的重点内容,结合《省医保局关于印发贵州省2025年度医保基金监督检查计划的通知》《省医保局关于印发贵州省2025年医疗保障基金飞行检查实施方案的通知》安排部署,为深入推进全市医保基金管理突出问题专项整治工作,督促属地切实扛牢责任,管好用好守好医保基金,保障人民群众生命健康权益,特制定本专项检查方案。

一、检查方式及对象

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规规定,以精准发现问题为目标,通过实地走访、查阅资料(病历)、随机抽查、询问有关人员等方式开展检查。设综合工作组、六枝检查组、盘州检查组、水城检查组、钟山检查组5个工作组,采取交叉检查方式,对全市范围内经数据分析存在异常的定点医药机构开展专项检查。

(一)综合工作组。负责指导各检查组开展工作,杨德育负责指导盘州市、陈川负责指导六枝特区、唐震负责指导水城区、张秋霞负责指导钟山区;同时,组队开展检查工作。

(二)六枝检查组。由水城区组队,对六枝特区相关医药机构进行交叉检查,商请水城区人大常委会副主任王杨敏担任组长。

(三)盘州检查组。由钟山区组队,对盘州市相关医药机构进行交叉检查,商请钟山人民医院院长刘静担任组长。

(四)水城检查组。由盘州市组队,对水城区相关医药机构进行交叉检查,商请盘州市政协副主席胡玲担任组长。

(五)钟山检查组。由六枝特区组队,对钟山区相关医药机构进行交叉检查,商请六枝特区政协副主席李志军担任组长。

二、时间安排

2025年4月25日—5月31日(以实际检查时间为准)(4月25日至5月5日,对拟检查对象进行数据筛查分析,召开动员部署会议,开展检查业务培训;5月6日至5月25日,检查组进驻各地开展现场检查;5月25日至5月31日,汇总、分析检查情况,按问题分级分类移交属地整改或移交相关部门查处问责)

三、检查内容

围绕医保基金管理突出问题专项整治要求,重点聚焦欺诈骗保和违法违规使用医保基金开展,具体如下:

(一)定点医疗机构

1.通过车接车送,提供免费吃喝、免费体检,赠送礼品,返还现金等方式,诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保问题;

2.通过给予人头费、奖励提成等方式,拉拢介绍病人虚假住院骗保问题;

3.与养老、康复、护理机构等勾结,诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保问题;

4.聚敛参保人医保凭证,通过空刷套刷等方式骗保问题;

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保问题;

6.通过伪造篡改CT、X线、核磁共振等医学影像资料和临床检验报告;编造麻醉记录、手术记录、理疗记录;伪造医嘱、处方,篡改药品耗材进销存记录;将自费项目串换为医保目录内项目报销等骗保问题;

7.未严格执行实名就医管理规定,造成医保基金重大损失问题;

8.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题;

9.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

(二)定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方,私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保;

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保;

3.通过互联网医院,借助人工智能自动生成虚假处方骗保;

4.聚敛参保人医保卡,通过空刷套刷等方式骗保;

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保;

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保;

7.组织前往其他单位、企业,诱导员工虚假购药骗保;

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保;

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售;

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药;

11.未严格执行实名制购药管理规定,造成医保基金重大损失;

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

四、结果运用

各检查组检查发现的问题,及时进行研判、分析,分级分类进行处理:对可立行立改的管理问题,交由属地限期进行整改;对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国医师法》等法律法规的一般违规问题,由属地开展行政处罚;对涉嫌欺诈骗保的问题,移交公安部门查处,并按规定解除医保协议;对涉嫌违规违纪的相关人员,向纪检监察机关通报。

专项检查工作结束后,要以此次专项检查发现的问题为导向,对现行制度机制难点堵点进行全面梳理,查缺补漏,建章立制,促进医保基金规范平稳运行。同时,加大宣传力度,曝光一批典型突出案例,形成震慑效应。

五、工作要求

(一)依法依规,真实客观评价。各检查组要按照实事求是、依法依规的原则开展工作,做到程序规范、依据准确、结果公正,不得避重就轻或隐瞒问题不报。检查中要注重与检查对象的沟通,善于听取意见,接受合理解释。

(二)履职尽责,落实整改责任。各市(特区、区)要督促有关单位对照反馈的问题清单,建立整改台账,逐项整改落实,收到检查反馈问题后30个工作日内将整改情况书面报告市医保。同时,要举一反三,在本辖区内全面开展排查整改。

(三)严肃纪律,强化工作作风。各检查组要严格执行中央八项规定及其实施细则精神和相关保密要求,不得接受被检查对象的宴请或礼金,不得将检查的相关情况透露给无关人员,保证检查的客观公正。被检地要全面配合,落实好检查要求,对弄虚作假、编造资料、干扰检查的,严肃追责问责。

六、其他有关事宜

各市(特区、区)派出交叉检查的工作人员检查期间食宿由六盘水市医疗保障局承担,往返差旅费回原单位报销,车辆由六盘水市医疗保障局保障。严格按照六盘水市财政局关于印发《六盘水市市级党政机关差旅费管理办法》《六盘水市市级行政事业单位福利费使用管理暂行办法》《关于明确六盘水市市级党政机关国内公务接待就餐费标准的规定》的通知(六盘水财预〔2018〕4号)以及《关于进一步调整规范差旅伙食补助费和市内交通费有关事项的通知》(六盘水财行〔2020〕6号)执行。