盘州济康医院:

2023年10月17日至26日,六盘水市医疗保障中心对你院进行2022年1月1日至2023年9月30日期间的医保基金使用情况进行检查。

经调查查明,你院存在以下违约行为:

1.未按甲方要求传输相关数据、信息,未能做到账账相符、账实相符

在该院法定代表人陆西明及药房工作人员陪同下,经现场检查,结合该院提供的药品供应企业销售出库单,对药房现场盘点,抽查发现销售量较大的五种药品“进、销、存”,利巴韦林注射液销售数量与上传数量相差1273支,涉及金额31825元;维生素C注射液销售数量与上传数量相差1404支,涉及金额11021.40元;注射用维生素C销售数量与上传数量相差1552支,涉及金额19865.60元;注射用阿莫西林克拉维酸钾销售数量与上传数量相差216支,涉及金额4881.60元;注射用炎琥宁销售数量与上传数量相差1349支,涉及金额19668.42元,共涉及金额87262.02元。

2.数字化摄影(DR)检查结果与实际使用情况不一致

抽查审阅该院2023年2月1日至2023年9月30日期间的住院病历300份,发现患者吴叶仙、孔露莹、彭归校、郭玉文等4人次DR检查报告结果与实际使用情况不一致,如患者吴叶仙(身份证号:5202021971******26)DR检查报告为修改患者王晶的DR报告而成。患者徐云芬、彭归校、李在尊等3人实际DR曝光次数与上传医保结算情况不一致,如患者徐云芬(身份证号:5202021964******23)经DR操作系统与病历结合发现实际曝光次数2次,上传医保结算6次,共涉及金额734.8元。

3.未按规定提供有关数据、资料,因医院管理混乱未妥善保存影像资料

根据该院提供的《关于2023年2月至2023年10月期间的DR检查收取胶片费用的情况说明》该院2023年2月3日至2023年10月9日期间的DR操作系统共计曝光440人次,其中223人次曝光未打印胶片275张,并收取胶片费用上传医保系统结算(每一张胶片21.6元),涉及金额5940元;根据该院提供《关于未保存2022年1月至2023年12月期间DR操作系统数据的情况说明》因操作主机损坏更换DR机,导致2022年1月1日至2023年1月31日期间DR数据未按规定妥善保存,资料丢失,涉及住院患者DR检查1652人次(每一次曝光收取费用32元),打印胶片781张(每张胶片21.06元),涉及金额66853.6元。共涉及金额72793.6元。

上述事实,主要有以下证据证明:

1.《六盘水市医疗保障日常稽核登记表》

2.《关于盘州济康医院利巴韦林注射液等六种药品上传数量与实际使用数量比对情况确认书》

3.《国药控股贵州意通医药有限公司随货同行单》

4.《济康医院数字摄影(DR)检查情况登记表》

综合上述:通过以上本中心的调查证据能够充分证明你院存在未按甲方要求传输相关数据、信息,未能做到账账相符、账实相符;数字化摄影(DR)检查结果与实际使用情况不一致;未按规定提供有关数据、资料,因医院管理混乱未妥善保存影像资料的违约行为,其行为已违反《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十六条第十项、第十七项、第六十七条第八项之规定。

现依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十六条第十项关于“乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致”、第六十六条第十七项关于“未按甲方要求传输相关数据、信息,或不能做到账账相符、账实相符的”、第六十七条第八项关于“未按规定提供有关数据、资料,或提供数据、资料不真实的”之规定,现对你院做出以下协议处理:

1.追回未按甲方要求传输相关数据、信息,未能做到账账相符、账实相符违规本金87262.02元并处予违规本金30%的违约金26178.61元;

2.追回数字化摄影(DR)检查结果与实际使用情况不一致的违规本金734.8元并处予违规本金30%的违约金220.44元;

3.追回未按规定提供有关数据、资料,因医院管理混乱未妥善保存影像资料的违规本金72793.6元并处予违规本金30%的违约金21838.08元同时中止协议和结算网络1个月;

4.对以上违规本金合计160790.42元、违约金合计48237.13元,共涉及违规本金及违约金209027.55元进行追回同时中止协议和结算网络1个月;

5.对你院2022年1月1日至2023年9月30日期间存在的违规违约问题,依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十三条之规定,提请局基金监管科进行行政处罚。

请你院自收到本通知书之日起15工作日内将违规本金及违约金209027.55元(大写:贰拾万玖仟贰拾柒元零伍角伍分)上缴至六盘水市医疗保障局基本医疗保险基金专户,银行户名:六盘水市医疗保障局基金收入户,银行账号:2410081129200115816-000000006,开户行名称:工行六盘水开发区支行。逾期未上缴的,自逾期之日起次月暂停医保基金拨付,直至全额上缴为止。

中止协议期间需在显著位置将有关情况进行公告,在收到本通知书之日起7日内完成在院参保患者的费用结算,新收治参保人员不可进行医保结算。未公告或未解释说明,导致参保人员医疗费用不能报销的,由你院承担相关责任和后果。中止协议期满,且违约处理事项全部整改完毕后,你院方可提出复核申请,我中心根据复核申请对你院进行复核,视复核结果决定是否恢复医保协议。

如对本处理不服,可以于收到本通知书之日起60日内向医疗保障行政部门申请行政复议,或者在6个月内向有管辖权的法院提起行政诉讼。

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