2021年3月5日,六盘水市医保局收到《六盘水市中级人民法院司法建议书》(六盘水法建〔2021〕1号),反馈原水城县南开乡浑塘村城乡居民参保人陈某某违规报销医保基金案件线索,六盘水市医保局于3月15日将该案移交钟山区医保局查办。现将有关情况通报如下:

   一、违规事实。南开乡浑塘村城乡居民参保人陈某某,2019年12月19日被韩某某殴打致伤,12月20日向水城县公安局电话报警立案。2019年12月21日因伤就诊于大湾医院,院方以“摔伤致头部、胸部疼痛”收治入院。入院时陈某某自述其外伤是在水城购物时乘坐电梯所致,无第三方责任人,并签订承诺书。2020年1月3日出院,报销医保金额共计1606.24元。2020年11月24日,当事人陈某某以韩某某为被告,向水城县人民法院提起刑事附带民事诉讼,诉讼请求中包含了此次住院医疗费。2021年3月5日,经六盘水市中级人民法院终审判决,被告人韩某某于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼原告人陈某某医疗费、误工费等各项经济损失共计6274元。

二、处理意见。钟山区医保局根据相关规定,作出以下处理决定:(一)责令当事人陈某某限期退回违规报销医保基金1606.24元;(二)取消当事人陈某某2021年3月17日至2021年12月31日期间医保待遇资格。

三、下步要求。本案当事人陈某某虚假承诺无第三方责任人,对因韩某某侵权并应由韩某某承担的医疗费用通过医保基金予以支付的行为,反映出部分参保人员法制观念淡漠,对欺诈骗保行为认识不足、心存侥幸;同时,也反映出我市医疗机构与医保部门、经办机构之间沟通衔接机制不健全,部分医疗机构对医保基金的支付审核把关不严,存在漏洞及盲区。

全市各级医保部门、经办机构、定点医药机构要认真吸取教训,引以为戒、举一反三,严格执行基金监管要情通报、线索移交、联合惩戒等联动机制,形成联防联控工作氛围和监管合力。要切实加强医保基金审核、报销、监管等工作,确保医保基金使用规范。要强化宣传教育,引导参保人员树立主人翁意识,从我做起,珍惜医保权益,维护基金安全,自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为,使用好、维护好“治病救命钱”。