按照2023年、2024年六盘水市医疗保障服务中心稽核内控要点,市医保服务中心于2023年10月17日至2024年4月9日对我市6家定点医疗机构开展稽核检查工作,重点检查2022年1月至2023年12月医保基金使用情况、药品和医用耗材进销存管理情况、病历相关资料管理情况、放射影像数据存储管理情况等。现将核实处理情况通报如下:

一、盘州济康医院在诊疗过程中存在未按甲方要求传输相关数据信息,未能做到账实相符、数字化摄影(DR)检查结果与实际使用情况不一致、未按规定提供有关数据资料、因医院管理混乱未妥善保存影像资料的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1.责令立即改正;2.追回违规金额及违约金共计209027.55元;3.中止协议和结算网络1个月。

二、盘州东风医院在诊疗过程中存在数字化摄影(DR)检查结果与实际使用情况不一致、违规降低服务标准的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1、责令立即改正;2、追回违规金额及违约金共计235801.54元;3、依法对该院医生吴某某超范围从事儿科执业活动线索移交卫生健康部门。

三、六枝民健医院在诊疗过程中存在病历记录中病程记录与实际情况不一致、提供病历资料不真实的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1、责令立即改正;2、追回违规金额及违约金共计670535.01元;3、中止眼科协议1个月。

四、六枝特区新场乡黑塘村卫生室在诊疗过程中存在重复收取门诊一般诊疗费、门诊处方签名与真实不符的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1、责令立即改正;2、追回违规金额及违约金共计219563.10元;3、对六枝特区新场乡卫生院相关责任人及村卫生室相关人员进行约谈。

五、盘州振兴眼科医院在诊疗过程中存在提供数据资料不真实、病历术前讨论和术后查房与实际情况不符、未按规定正确报送病种的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1、责令立即改正;2、追回违规金额及违约金共计655226.75元;3、中止眼科协议1个月。

六、盘州新兴医院在诊疗过程中存在眼科手术记录与实际情况不符、病历记录与实际情况不符、低标开展人工关节置换手术的违约违规行为,六盘水市医疗保障服务中心作出以下处理:1、责令立即改正;2、追回违规金额及违约金共计5916289.12元;3、中止眼科协议1个月。

全市各定点医药机构要从中吸取教训,引以为戒、举一反三,全方位推进行业自律建设,强化自我管理、自我约束,严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障定点机构服务协议》《医疗保障定点零售药店服务协议》依法依规为参保人员提供医疗保障服务,自觉规范医保基金使用,提升医药服务质量,切实杜绝违法违规违约问题发生。