2021年以来,六盘水市始终坚持以人民为中心的发展思想,聚焦医保基金“点多面广链条长、行为隐秘监管难”痛点,在医保基金监管中探索构建“找得准、打得痛、传得开、管长远”的工作举措,在全市构筑起一道坚实的医保基金监管“防火墙”,织牢医保基金“安全网”。截至目前,共处理暂停医药机构医保服务7家,移送司法机关5家,移送纪检监察机关3家,收缴追缴医保基金本金、违约金及罚款6403.93万元。

一、确保违法问题找得准。一是利用数据高效找。综合利用智能监控系统,对定点医药机构数据信息进行监测、分析和排查,实施精准监管,做到事前提醒、事中预警、事后监管,高效保障医保基金安全。2021年以来,共对54二级以上医疗机构的违规进行审核,系统终审完成确认违规金额86.64万元;二是发动群众参与找。通过畅通投诉渠道,曝光骗保案件等方式,提高人民群众对医保基金监督的参与度。截至目前,共收到投诉举报信息60余条,经仔细核实后对符合奖励条件的8名举报人发放奖金9807.97元;三是督促医药机构主动找。市医保局每年督促医药机构对医保基金使用进行自查自纠,并对自查问题“零报告”、走过场、敷衍塞责的医疗机构进行重点检查。2021年以来,定点医药机构自查自纠主动退回违规金额351.29万元;四是发挥第三方优势找。2021年以来,我局通过购买第三方服务方式对30家定点医疗机构开展飞行检查,收缴违规本金和违约金2929.95万元;五是明查暗访交叉找。采取“四不两直”方式开展检查,采取分组交叉的方式对医保病历进行审查,避免了审查过程中相互“关照”的问题发生。

二、确保从严从重打得痛。一是部门联动打。与市纪委市监委建立协调联动机制,与市公安局等9部门建立工作联席会议制度,定期对医保基金案件进行分析研判;二是划出红线打。立足找问题、查隐患、防风险的现实需求,分别为定点医疗机构、零售药店、参保人划出了14条、4条、6条欺诈骗保套保违规行为红线,拓宽了监督管理的广度和深度;三是紧盯“七寸”打。采取定点医药机构怕什么,就采取其最怕的处理方式进行处罚,形成打击欺诈骗保高压态势。如:对民营定点医药机构采取暂停或解除医保服务协议的方式处罚,对公立医疗机构采取提请纪检监察机关处理负责人的方式进行处罚。

三、确保广而告之传得开。一是广泛张贴“传”。将医保基金违规行为、监督举报方式、有奖举报政策等制作成“打击欺诈骗保公示牌”在全市定点医药机构永久张贴,广泛接受参保群众监督举报,同时安排专人受理群众举报,做到事事有着落、件件有回音;二是公开通报“传”。加大对违法违规定点医药机构及人员公开曝光力度。截至目前,共通报医药机构187家,公开曝光34起;三是新闻发布“传”。通过召开打击欺诈骗保新闻发布会,定期向全市通报打击欺诈骗保工作情况,向群众亮业绩、畅渠道,提高广大参保群众参与打击欺诈骗保的积极性。  

四、确保健全机制管长远。一是完善协议管理。进一步完善定点协议,明确定点医疗机构准入和退出机制,将监管对象从医疗机构延伸至医务人员,实行医疗费用和医疗服务监管双控制。科学合理地细化对违规行为的处理标准,让监管工作更加规范和更具操作性;二是完善内控机制。建立完善医疗保障经办服务风险管理制度,形成重大事项集体决策、内部控制、岗位权限设置和信息系统权限管理等涵盖医保经办各环节的制度体系;三是构建风险研判机制。坚持“保障适度”和“可持续”的原则,定期开展医保基金运行监测,分析各项运行指标,及时对异常情况进行预警干预;四是建立监督制约机制。研究制定《医保基金监督员制度》《集体研究制度》《约谈制度》《整改回头看制度》《问题线索移送制度》等制度,为促进医保基金监管规范公正执法提供坚强的制度保障。下一步,市医保局将进一步提高政治站位,攻坚克难,主动作为,持续保持打击欺诈骗保高压态势,坚持对欺诈骗保行为“零容忍”,继续织牢医保基金安全网,守住看好参保群众的“看病钱、救命钱”。